左胸小切口非体外循环冠状动脉旁路移植术

                                   凌云鹏

微创是心脏外科的重要发展方向，小切口冠状动脉旁路移植术（minimally invasive direct coronary artery bypass, MIDCAB）在上世纪90年代末曾风靡一时[1,2,3]，但并没有能够得到普及和推广。究其原因有两点：一是没有适宜的手术牵开器械，小切口直视下获取左乳内动脉（left internal mammary artery, LIMA）比较困难，对外科医生的技术要求较高；二是MIDCAB手术一般只能完成LIMA到前降支（left anterior descending coronary artery, LAD）的搭桥，因而限制了该术式的推广。近年来，手术器械不断改进，从而降低了MIDCAB的手术难度。2012年5月至今，我们使用新型悬吊式乳内动脉牵开系统完成MIDCAB手术35例，现总结如下。

资料与方法

一、一般资料

从2012年5月至2013年4月，作者连续完成MIDCAB手术35例。入选MIDCAB的病例包括：LAD慢性闭塞；LAD近端严重狭窄，和/或合并钙化，不适合经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）；LAD经PCI治疗术后再狭窄；冠脉多支血管病变，LAD行MIDCAB手术，其它血管行PCI治疗，即“杂交”手术。病人术前临床资料详见表1。

二、手术方法

全麻，双腔气管插管。仰卧位，左胸垫高30度。右前及左后胸壁贴自动除颤电极片与体外自动除颤仪连接。左前胸第四肋间切口约6厘米，进胸后单肺通气。放置悬吊式乳内动脉牵开系统（FEHLING），在肋骨牵开的同时，可以适度牵拉抬高胸壁，从而提供良好的直视操作视野。直视下获取LIMA，上至第一肋上缘，下至第五肋。LIMA分支使用笔式钛夹钳夹闭（FEHLING）。（图1）

LIMA游离完毕后，切开心包，确定LAD吻合位置，估测LAD游离长度足够，肝素化（1mg/kg），离断LIMA远端，观察LIMA血流（图2）。撤出悬吊系统，放置肋骨牵开器，悬吊心包。用心脏稳定器固定LAD，切口冠脉后放置分流栓，使用8-0 prolene线完成LIMA和LAD的吻合（图3）。吻合完成后使用超声血流仪测量LIMA桥血流量。鱼精蛋白中和肝素，放置胸腔引流管一根，关胸。

其中有5例患者合并有回旋支（LCX）和右冠（RCA）病变，在完成MIDCAB手术后1周行LCX和/或RCA的PCI治疗。

三、随访方法

术后通过门诊进行随访。5例患者在术后一周进行了冠脉造影检查，1例在术后8个月复查冠脉造影，4例在术后10个月时复查了冠脉CT。

四、统计方法

采用SPSS 16．0统计学软件对数据进行处理。计量资料用ｘ±s表示，以P<0，05为差异有统计学意义。

结    果

全组LIMA获取时间46±26分钟，LIMA获取学习曲线详见表2，术后呼吸机治疗时8.03±4.64小时，术后平均住院9±5天。

全组无死亡，无围术期心梗、脑卒中、肾衰等并发症，无切口并发症。术后胸腔引流量平均370ml，仅2例（5.7%，2/35）患者需要术后输血，分别输血200ml和400ml。

术后复查冠脉造影（6例, 17%，6/35）或冠脉CT(4例, 11.4%，4/35)均提示LIMA桥通畅性良好（图4）。

35例患者均接受随访，平均随访5个月（1至11个月）。随访期间，全组患者无死亡，无心绞痛和心肌梗死发生。

讨    论

左前外侧MIDCAB具有创伤小，出血少，术后恢复快，切口美观等优点。然而，MIDCAB手术极具挑战性，对外科医生的技术要求高。外科技术与临床结果密切相关。

1996年，Benetti^[1]报道了MIDCAB的大宗结果，该技术逐渐开始在国外逐渐推广。10几年来国内多家机构陆续开展MIDCAB手术，然而多为散在病例。赵强医生^[4]2004年报道了33例MIDCAB的临床结果，其中22例为直视下获取LIMA,另外8例是在胸腔镜或者机器上辅助下获取，前者需要8~~10cm的手术切口，后者需要5cm的手术切口，随访中有3例（9.1%）心绞痛复发。郑哲医生^[5]在2006年报道了22例电视胸腔镜辅助下微创冠状动脉旁路移植术结果，随访中1例（4.5%，）在术后3个月时复发心绞痛，再次造影提示吻合口狭窄。王东进医生^[6]2009年报道了38例MIDCAB手术的临床结果，他们体会在没有胸腔镜的辅助时，直视下获取LIMA非常困难，经常需要延长切口，并且耗时较长。MIDCAB技术在10几年来没有得到广泛应用的原因有两点：一是LIMA获取难度大，LIMA的质量直接影响手术结果。二是左前胸MICAB手术一般只能完成LIMA和LAD的吻合，手术无法处理LCX和RCA的病变。

本研究中，我们采用了新型悬吊式乳内动脉牵开系统，胸壁切口6cm,可以获得满意的直视下术野显露。游离乳内动脉时，从第一肋处开始分离。血管分支使用钛夹夹闭，向上游离至第一肋上缘，向下游离至第五肋。远端离断之前，先切开心包，探查LAD,确定吻合位置。判断LIMA游离长度足够后，全身肝素化，离断LIMA。必须要保证LIMA有足够的长度，以免造成吻合口牵拉成角。从表2可以看出，前两例手术获取LIMA时间均在90分钟以上，然而在第3至11例，LIMA获取时间迅速缩短至55分钟以内，第12例以后，LIMA获取时间缩短至30分钟左右。全组无一例LIMA损伤。因此我们认为，使用这种新型的悬吊式乳内动脉牵开系统在长度约6cm的胸壁切口下直视获取LIMA易于掌握，便于推广。

MIDCAB手术野局限，操作空间狭小，一旦需要紧急体外循环，将直接改变MIDCAB的手术结果。因此在进行冠脉吻合时，一定要遵循“轻、稳、细”的原则。所谓“轻”指的是对心脏的操作要轻柔，首先通过调整心包牵引线的力度来获得LAD的显露，将拟吻合部位置于术野中央。然后我们采用负压式心脏稳定器固定靶血管，负压式稳定器对左室几乎没有挤压，对血流动力学的影响小。所谓“稳”指的是术者的心态稳定，切开冠脉后，常规放置分流栓，保证冠脉血流供应，从而可以从容吻合，无需担心因冠脉缺血引发的血流动力学波动。所谓“细”指的是吻合精细，没有精细的缝合就没有良好的手术效果，我们常规使用8-0 prolene线完成LIMA和LAD的吻合。围术期全组病例无手术并发症和死亡。术后有6例进行冠脉造影检查，4例进行了冠脉CT检查，均提示LIMA桥通畅，吻合口无狭窄。

本组病例中，有5例为多支血管病变，我们采用MIDCABG和PCI镶嵌的治疗策略，即Hybrid手术，实现了多支病变的完全再血管化，从而拓宽了MIDCABG的治疗范围。