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小切口冠脉搭桥手术
发布:2013-07-18 浏览:8117 次
 

 

左胸小切口非体外循环冠状动脉旁路移植术

                                   凌云鹏

微创是心脏外科的重要发展方向,小切口冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass, MIDCAB)在上世纪90年代末曾风靡一时[1,2,3],但并没有能够得到普及和推广。究其原因有两点:一是没有适宜的手术牵开器械,小切口直视下获取左乳内动脉(left internal mammary artery, LIMA)比较困难,对外科医生的技术要求较高;二是MIDCAB手术一般只能完成LIMA到前降支(left anterior descending coronary artery, LAD)的搭桥,因而限制了该术式的推广。近年来,手术器械不断改进,从而降低了MIDCAB的手术难度。20125月至今,我们使用新型悬吊式乳内动脉牵开系统完成MIDCAB手术35例,现总结如下。

资料与方法

一、一般资料

20125月至20134月,作者连续完成MIDCAB手术35例。入选MIDCAB的病例包括:LAD慢性闭塞;LAD近端严重狭窄,和/或合并钙化,不适合经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI);LADPCI治疗术后再狭窄;冠脉多支血管病变,LADMIDCAB手术,其它血管行PCI治疗,即“杂交”手术。病人术前临床资料详见表1

二、手术方法

全麻,双腔气管插管。仰卧位,左胸垫高30度。右前及左后胸壁贴自动除颤电极片与体外自动除颤仪连接。左前胸第四肋间切口约6厘米,进胸后单肺通气。放置悬吊式乳内动脉牵开系统(FEHLING,在肋骨牵开的同时,可以适度牵拉抬高胸壁,从而提供良好的直视操作视野。直视下获取LIMA,上至第一肋上缘,下至第五肋。LIMA分支使用笔式钛夹钳夹闭(FEHLING)。(图1

LIMA游离完毕后,切开心包,确定LAD吻合位置,估测LAD游离长度足够,肝素化(1mg/kg),离断LIMA远端,观察LIMA血流(图2)。撤出悬吊系统,放置肋骨牵开器,悬吊心包。用心脏稳定器固定LAD,切口冠脉后放置分流栓,使用8-0 prolene线完成LIMALAD的吻合(图3)。吻合完成后使用超声血流仪测量LIMA桥血流量。鱼精蛋白中和肝素,放置胸腔引流管一根,关胸。

其中有5例患者合并有回旋支(LCX)和右冠(RCA)病变,在完成MIDCAB手术后1周行LCX/RCAPCI治疗。

三、随访方法

术后通过门诊进行随访。5例患者在术后一周进行了冠脉造影检查,1例在术后8个月复查冠脉造影,4例在术后10个月时复查了冠脉CT

四、统计方法

采用SPSS 160统计学软件对数据进行处理。计量资料用±s表示,以P<005为差异有统计学意义。

   

全组LIMA获取时间46±26分钟,LIMA获取学习曲线详见2,术后呼吸机治疗时8.03±4.64小时,术后平均住院9±5天。

全组无死亡,无围术期心梗、脑卒中、肾衰等并发症,无切口并发症。术后胸腔引流量平均370ml,仅2例(5.7%2/35)患者需要术后输血,分别输血200ml400ml

术后复查冠脉造影(6, 17%6/35)或冠脉CT(4, 11.4%4/35)均提示LIMA桥通畅性良好(图4)。

35例患者均接受随访,平均随访5个月(111个月)。随访期间,全组患者无死亡,无心绞痛和心肌梗死发生。

   

左前外侧MIDCAB具有创伤小,出血少,术后恢复快,切口美观等优点。然而,MIDCAB手术极具挑战性,对外科医生的技术要求高。外科技术与临床结果密切相关。

1996年,Benetti[1]报道了MIDCAB的大宗结果,该技术逐渐开始在国外逐渐推广。10几年来国内多家机构陆续开展MIDCAB手术,然而多为散在病例。赵强医生[4]2004年报道了33MIDCAB的临床结果,其中22例为直视下获取LIMA,另外8例是在胸腔镜或者机器上辅助下获取,前者需要8~~10cm的手术切口,后者需要5cm的手术切口,随访中有3例(9.1%)心绞痛复发。郑哲医生[5]2006年报道了22例电视胸腔镜辅助下微创冠状动脉旁路移植术结果,随访中1例(4.5%,)在术后3个月时复发心绞痛,再次造影提示吻合口狭窄。王东进医生[6]2009年报道了38MIDCAB手术的临床结果,他们体会在没有胸腔镜的辅助时,直视下获取LIMA非常困难,经常需要延长切口,并且耗时较长。MIDCAB技术在10几年来没有得到广泛应用的原因有两点:一是LIMA获取难度大,LIMA的质量直接影响手术结果。二是左前胸MICAB手术一般只能完成LIMALAD的吻合,手术无法处理LCXRCA的病变。

本研究中,我们采用了新型悬吊式乳内动脉牵开系统,胸壁切口6cm,可以获得满意的直视下术野显露。游离乳内动脉时,从第一肋处开始分离。血管分支使用钛夹夹闭,向上游离至第一肋上缘,向下游离至第五肋。远端离断之前,先切开心包,探查LAD,确定吻合位置。判断LIMA游离长度足够后,全身肝素化,离断LIMA。必须要保证LIMA有足够的长度,以免造成吻合口牵拉成角。从表2可以看出,前两例手术获取LIMA时间均在90分钟以上,然而在第311例,LIMA获取时间迅速缩短至55分钟以内,第12例以后,LIMA获取时间缩短至30分钟左右。全组无一例LIMA损伤。因此我们认为,使用这种新型的悬吊式乳内动脉牵开系统在长度约6cm的胸壁切口下直视获取LIMA易于掌握,便于推广。

MIDCAB手术野局限,操作空间狭小,一旦需要紧急体外循环,将直接改变MIDCAB的手术结果。因此在进行冠脉吻合时,一定要遵循“轻、稳、细”的原则。所谓“轻”指的是对心脏的操作要轻柔,首先通过调整心包牵引线的力度来获得LAD的显露,将拟吻合部位置于术野中央。然后我们采用负压式心脏稳定器固定靶血管,负压式稳定器对左室几乎没有挤压,对血流动力学的影响小。所谓“稳”指的是术者的心态稳定,切开冠脉后,常规放置分流栓,保证冠脉血流供应,从而可以从容吻合,无需担心因冠脉缺血引发的血流动力学波动。所谓“细”指的是吻合精细,没有精细的缝合就没有良好的手术效果,我们常规使用8-0 prolene线完成LIMALAD的吻合。围术期全组病例无手术并发症和死亡。术后有6例进行冠脉造影检查,4例进行了冠脉CT检查,均提示LIMA桥通畅,吻合口无狭窄。

本组病例中,有5例为多支血管病变,我们采用MIDCABGPCI镶嵌的治疗策略,即Hybrid手术,实现了多支病变的完全再血管化,从而拓宽了MIDCABG的治疗范围。

    综上所述,使用新型悬吊式乳内动脉牵开系统,经左胸小切口直视下获取LIMA,学习曲线短,易于推广应用。小切口下进行冠脉吻合时遵循“轻、稳、细”的原则,可以获得良好的手术效果。MIDCABPCI镶嵌的Hybrid治疗将是未来冠状动脉血运重建的一个重要手段。

  

 

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